후원등록신청서

□ 수납기관정보

수납기관명		사업자등록번호
시설장		연락처

□ 후원 신청 (후원자 기재)

신청인 성명 (법인 및 업체명)		선택 구분	□ 개인 □ 사업자 □ 법인
주민(사업자) 등록번호		후원 구분	□ 지정후원금 (뒷면 항목 상세기재) □ 비지정후원금
신청인 연락처		신청인 주소
후원금액	원	후원 방법	□ 일시금 □ 통장입금 □ 자동이체 ( 일) □ CMS이체 ( 일)
후원계좌안내
【개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의】 수집 및 이용목적 : 후원 등록 수집항목(개인정보) : 성명, 전화번호, 금융기관명, 계좌번호 수집항목(고유개별정보) : 주민(사업자)등록번호 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 후원종료일까지 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 【개인정보 및 고유식별정보】 동의함 □ 동의 안 함 □
【개인정보 제3자 제공 동의】 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 국세청 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 국세청 연말정산간소화 동의 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 후원등록 확인 및 목적 달성 신청자는 개인정보를 사단법인 금융결제원과 국세청에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 후원 신청이 거부 될 수 있습니다. 동의함 □ 동의 안 함 □

(뒷면 기재)

□ 지정후원금 기탁 상세 내역 (후원자 기재)

기탁금(품)

○ 기탁금액 :             원

○ 기탁물품 :             점

2. 지정기탁기관 : 푸른나무사회적협동조합 샘바위지역아동센터

3. 지정기탁사유 (해당란에 √해주세요)

○ 지역아동센터 돌봄공간 사용에 대한 안정적 재원지원
○ 지역아동센터 인력 역량강화 및 처우개선
○ 지역아동센터 돌봄서비스 질 향상 (프로그램 강사비,학습물품마련비 등 지원)
○ 지역아동센터 운영에 대한 운영비(품) 지원
○ 지역아동센터 운영에 대한 회의비 지원
○ 지역아동센터 이용 아동에 대한 장학 및 결연 지원
○ 기타사항기재 :

4. 사용목적과 사용용도

○ 지역아동센터 돌봄 공간 월임대료로 사용
○ 지역아동센터 인력 급여,사대보험,퇴직금,제수당,일용잡급 등으로 사용
○ 지역아동센터 돌봄 공간 운영비로 사용 (전기료,수도료,가스료,난방비,수용비및수수료 등)
○ 지역아동센터 차량지원비로 사용 (차량유류비,정비유지비,소모품비 등)
○ 지역아동센터 제세공과금으로 사용 (협회비,화재 및 자동차보험료,기타보험료,각종세금 등)
○ 지역아동센터 프로그램 재료구입 및 강사비로 사용
○ 지역아동센터 운영에 대한 회의비 지원
○ 지역아동센터 이용 아동에 대한 장학 및 결연 지원
○ 기타사항기재 :

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제 5조 제2항 단서에 따라 상기 금(품)을 후원하려고 합니다. 또한, 상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제 3자 제공에 동의, 국세청 연말정산간소화 서비스를 위한 정보제공에 동의하며 후원신청을 합니다.

년       월       일

신청인 :            (인 또는 서명)